透明なゆりかご8話




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第8話 産科危機

この話に出てくるのは出産の最悪のパターンですね。通っていた患者が出産で大出血しました。

出産の時に大量出血するのは稀にある話です。そして、最悪の転帰を辿ることもないわけではありません。

そもそも何で出血するのかというと、子宮自体は元々血流が比較的豊富な臓器だからです。じゃあ何で普段安全に出産できるのかというと、出産直後に子宮が強く収縮して、血管を抑え込み、出血を防ぐからです。現在ではほぼ―ルーチンでアトニンという子宮収縮薬を点滴から投与している……と思います(自分は普段帝王切開にしか関わらないので自然分娩はよく知りません)。

当然子宮は頭側の方が筋肉が豊富なので、胎盤の位置が膣に近ければ近いほど収縮力が弱くなります。つまり出血しても止血ができなくなります。なので、前置胎盤などは非常に危険です。その他、第2話にも出てきた巨大児や多胎(双子以上)などによって子宮が極端に進展している場合や、癒着がある場合、巨大な子宮筋腫などにより子宮筋が一部欠落している場合などはかなり危険になります。

今回は癒着胎盤剥離が原因みたいですね。癒着胎盤というと大野病院事件で妊婦が死亡したのと同じです。この事件はかなり話題になったのでご存知の方葉多いと思いますが、医師にとっては、「産婦人科医になることの危険度」が非常に広く認知されるきっかけとなり、ただでさえ足りない産婦人科医の希望者を激減させた事件としても知られています。
また、双子なのも関係があったかもしれません。

さて、出血したらどうするのかというと、止血して輸血し、昇圧する、これだけです。こう表現すると簡単なようで非常に難しいです。止血は大きな血管を鉗子で挟み、塞いでいきますが、術野は血の海です。その中で目的とする血管を探しクランプするのは非常に難しい。そもそもそれを実施するためには開腹しないといけませんし、開腹するためには麻酔をしなければなりません。さらに、輸血も昇圧も大量出血の現場では何をどれだけ入れていいのか、プロフェッショナルでないとわかりません。そのいずれを考えても麻酔科医が必須となります。
逆に麻酔科医が居ると必ず助かるかというと……その保証はありませんが、死亡率は激減するのは間違いないでしょう。ただし、きちんとした麻酔器があり、輸血が自由に行える前提です。日赤などの血液をすぐに送ってもらえる施設が近くにあり、患者の信条などで輸血ができないという状態でない限り、死亡例の大半は救命できると思います。

さて、それを踏まえて今回の問題点を見てみましょうか。ちなみに、この作品はノンフィクションですが、筆者の記憶を元に書かれていますので、実際きちんと対応しても筆者が勘違いしている可能性もあります。

まず、医師が一人しかいません。これではトラブル対応が非常に難しい。かと言って麻酔科医を雇うにはコストがかかり過ぎるんですよね……。確実に赤字になります。そもそも帝王切開でさえ麻酔料金が安すぎて、行政自体も麻酔科医を雇える体制を取っていないんですよ。コンビニの時給に色を付けた程度の金額しか払えないのに働いてくれる麻酔科医なんているはずもありませんし、数年に一個あるかないかの事故のために麻酔科医を常駐させるなんて不可能です。家庭に例えると泥棒に入られたら困るから玄関に警備員を24時間置くようなもんです。ただ、最近では無痛分娩の死亡事故なんかも話題になっていますし、何らかの形で麻酔科医が関わった方がいいのではないか、と思うことはあります。仮に人手が居る病院でも、普段対応したことのない緊急事態に、いきなり対応しろと言われても無理ですよ。

そしてもう一つ、これもコストの問題でしょうが、麻酔器がないですね。せめて全身麻酔に移行すれば開腹手術が可能になるので、対応の幅が広がります。ただ、安くて数百万円する麻酔器をこれも数年に1度あるかないかの事故のために導入するのは現実的ではありませんね。置いとくだけでメンテナンス代とかかかってきますし、型遅れになったら買い替える必要もあるかもしれませんし、そもそもそれだけの頻度だと使い方がわからない、なんて結果に終わりそうです。

よくわからないのが4ページで降圧薬を使用しているところですね。確かに血圧高いと出血が増えますので、大量出血の時や出血が予想される場合には血圧を低く管理して、出血量を減らす「低血圧麻酔」という方法がないわけではありません。しかし、出血性ショックでほぼ血圧が低下しているような状態で、血圧を落とすと循環が破綻しそうな気がしますが……。
産科危機的出血への対応ガイドライン 2010にも危機的出血への対応ガイドライン二も出ていないので、自分の勘違いではないと思いますが……。まあ、筆者の勘違いでしょうかね。

また、頭が高い位置になっていますが、これは頭部や心臓の血流を保ちにくくなるので、出血性ショックなら頭を下げた方がいいですね。また、点滴が1本しかありません。このような大量出血の現場では輸血か、せめて大量の細胞外液や代替血漿液を点滴して循環を保たないと血圧を維持できなくなります。なので、即座に太い点滴を1本以上追加し、大量に点滴を流してやる必要があります。それに関連して点滴台の位置が低すぎですね。点滴は患者の手との高さの差で落下していきますので、高さを上げればそれだけで輸液速度を高めることができます。大抵の点滴台は高さの調整が可能です。
また、可能なら動脈ラインが欲しいところですね。動脈にカテーテルを挿入し、血圧を持続的に図ることができる装置です。まあ、産婦人科医だけの病院では厳しいかもしれませんが。

……と読んでいたら12ページからカンファレンスをしていますね。

初産婦ですか……なら癒着胎盤の予測は困難……というか無理ですな。輸血などの準備をしなかったのは仕方ないでしょうね……血液製剤は1袋で2万近くしますし、使用期限も短いので常駐させるのは簡単ではありません。産科的出血だと10万円分は必要となるでしょうし、各血液型からと考えると40万円分、使用期限を考えると月100万円分近くは用意が必要ですね。資金的にも現実的でもなければ、そもそも献血者が不足している現状でそんなに血液を無駄にすることはできません。

さて、時系列チャート出ており、13ページには、「13時10分の時点で出血1000ml」と出ていますが、チャートにはここに血圧50の脈拍200と出ているんですね。これは間違いでしょう。体重50kgの人で血液が4リットルくらいありますので、1000ml程度なら出ても輸液で補えば何とかなります。しかも、一般にこういう時の出血量は羊水が混ざっているので、出血は過大評価になりがちです。
13時7分にアルブミン(血液のタンパク成分)を3本入れていますし、それで大体血圧を保てるでしょう。アルブミンの後ろに書いてあるのが汚い筆記体で読めませんが、Epi(多分エピネフリン(?))追加となっていますので、それで血圧保てないとも思えないですね……。あるとしたらなんか降圧してたらしいので、それが原因かもしれませんが、それだと医療事故になってしまいます。まあ筆者の記憶違いか出血量のカウントミスでしょう。床にこぼれた血液がカウントできていないとかありますからね。

そしてここで衝撃の事実が発覚しました。てっきり救急車到着前に亡くなったかのような描写でしたが、実は救急車が到着した時は心停止をしていなかった……。なら「もう遅いよ!」とか諦めるなや……。バイタル保てばワンチャンある状態だ。まだ脈拍は保てているんだから……。

こうしてみると、できることを精一杯やったのはわかりますが、病院側の対応はやや甘い印象を受けますね。施設もスタッフも揃っていないのだから仕方ないのかもしれませんが……。ただ、本当の緊急で冷静に対応するのは、医師であってもとても難しいです。昔居た病院で、自分が就職する前に同じように産科的大量出血が有って、ぎりぎりまで産婦人科で粘ってから麻酔科医に依頼した、ということがありましたが、その時は間に合わず、亡くなったらしいです。夜間だから頼むのも悪いし、自分達で何とかなる、何とかできると思ったんでしょうが、もっと早く麻酔科医に頼んでいたらと思わずにはいられませんでした。

何とかならないものですかね……。

  • 最終更新:2018-07-29 23:35:43

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